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法律援助网上申请表
申请人基本情况
申请人:   性  别:
出生日期:  请填写生日 民  族:
法定代理人:  (申请人为无民事行为或限制行为能力时填写)
身份证号码:  
工作单位:  
住所地址:  
联系电话:  
邮政编码:  
文化程度:
 文盲
 小学
 中学
 大专以上
身体状况:
 健康
 残疾
 严重残疾
人群类别(可重复交叉):
 残疾人  老年人(60岁以上)  未成年人  妇女
 优抚对象  农村“五”保户  低保对象  农民工
 失业人员  少数民族  军人军属  盲聋哑
 可能被判处死刑的  其他(请注明)  
申请法律援助事项的类别
   刑事案件  请求国家赔偿
   请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇  请求发给抚恤金、救济金
   请求给付赡养费、抚养费  请求支付劳动报酬
   主张因见义勇为行为产生的民事权益  
   其他(省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项,请注明)  
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼:    原告(上诉人)  被告(被上诉人)  第三人
行政诉讼:   原告(上诉人)  被告(被上诉人)  第三人
劳动仲裁:    申请人  被申请人  
非诉讼:   申请人  被申请人  
刑  事:    犯罪嫌疑人  被害人  被害人的法定代理人或其近亲属
     自诉人  自诉人的法定代理人  被告人
申请事项法律状态
 尚未进入法律程序  侦查  起诉  审判监督程序
 诉讼  一审  二审  行政处理
 申诉  仲裁 调解  
 行政复议      
申请人及家庭经济状况 请选择个人经济收入方式
   职业收入(含离退休金) 每月  元 请输入职业收入
   救济金 每月  元 请输入救济金金额
   其他收入 每月  元 请输入其他收入金额
   无收入  
  申请人家庭人口: 人
  家庭月平均收入:  人
  家庭月基本开支: 人
  申请人家庭现有价值千元以上财产状况:总价值: 元
  申请人家庭自有房产建筑面积: 平方米
  房屋使用状况:  自用  出租
法律援助地区 申请法律援助的所在地选择
申请法律援助的案情及理由概述
以上所填情况均为属实。